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「调皮的胚胎」,宫外代孕宫内代孕傻傻分不清
来源:http://daiyune.net  日期:2019-05-17

  

  宫外孕 5 天后成宫内孕

  近日在论坛看到一个题为「宫外孕 5 天后成宫内孕」的帖子,之前的临床工作中没有遇到类似情况,我不禁好奇,到底是什么原因让跑偏的胚胎就回到子宫内的?带着这个疑问,我点开了帖子,帖子中写到:

  因「停经 34 天,恶心呕吐」于门诊检查,尿 hCG 阳性,B 超提示:右附件区一混合性包块 2 cm 左右,无其他任何症状,考虑宫外孕收住院。

  5 天后复查 B 超,包块为黄体血肿,宫内见小暗区。

  当然,如果临床诊疗只到这里,不过是虚惊一场,不过继续往后看,发现问题并不简单:

  此时已经予应用米非及中药治疗。

  请老师们指点指点,下一步怎么办?

  米非司酮,我们都知道在药物 FDA 分级中属于 X 类药物,FDA 的药物公告(1990)中是这样解释 X 类药物的:已证实对胎儿的风险会超过它的任何益处。换句话说,是妊娠期间禁止使用的。

  

  图为用药助手查询米非司酮结果

  吃了米非司酮,孩子还能留着吗?

  这个患者是否有生育要求或者是不是多年不孕后的珍贵儿,帖子中并没有多做交代,那如果想要继续妊娠是否可能呢?《马丁代尔药物大典》中有一段关于米非司酮的描述:

  在兔的研究表明米非司酮可致胎兔畸形,但在大鼠或小鼠中并非如此。

  已有报道,在孕妇单独应用了米非司酮或又决定继续妊娠,胎儿发育正常。

  然而,在 2 例报道中,应用米非司酮可能与胎儿畸形(包括并腿畸形)有关。

  目前的观点是,从优生优育的角度考虑,不建议保留。

  另外一点值得注意的是,确诊或疑诊宫外孕的患者禁用米非司酮,因为此时使用米非司酮及前列腺素终止妊娠无效。确定宫外孕时,在甲氨蝶呤单剂量治疗中加入口服剂量的米非司酮,可能降低治疗的失败率。这是题外话,不展开说。

  宫内孕误诊为异位妊娠并不罕见

  这样的情况并不是个例,其他人也遇到过楼主类似的这种情况。这个帖子中,@Candy 味道 站友就分享了三个宫内孕误诊/差点误诊的病例,每一个都令人深思。

  1. 误诊为宫外孕,差点误治

  患者结婚四年未孕,爱人是军人,长期两地分居,怀孕愿望很强烈,做 B 超门诊发现为宫外孕,入院后就按宫外孕处理了,上级医师给其常规胸片检查,后询问得知怀孕愿望强烈,无明显急腹症,其他药物推迟口服,逐渐观察宫内看到妊娠囊。

  考虑到一次胸片剂量很小,对胚胎无明确致畸作用,允许保胎。患者出院后定期产检,一切顺利,顺利分娩一健康足月婴儿。

  2. 术前诊断宫外孕,腹腔镜手术证实系误诊

  患者以宫外孕入院,具体情况不详,患者及家属选择腹腔镜手术。术中探查发现未见输卵管增粗,卵巢有一囊肿,术中剥除囊肿,为黄体。术后阴道出血增多,妊娠囊在宫内又看到,但自行流产。

  3. 十六年未孕,这次却意外受孕

  因卵巢囊肿入院,拟行囊肿切除手术。术前常规检查肿瘤全项,结果示 HCG 数值偏高。问其是否有怀孕可能,患者一口否定,其结婚十六年未避孕从未怀孕,收养一女儿已经十岁。

「调皮的胚胎」,宫外代孕宫内代孕傻傻分不清

  追问性生活史,患者自诉考虑手术后需停止性生活一个月,入院前主动要求老公在一起,未避孕。

  虽然 B 超未看到妊娠囊,但我们考虑还是有怀孕肯可能,且目前卵巢囊肿无急诊手术指征,故建议患者继续观察,如排除怀孕再手术。

  患者要求在院观察,后宫腔内看到妊娠囊,高兴地办了出院,自己口称简直是奇迹。后定期产检,分娩一女婴,除了孩子一只手为六指,其余未发现异常。

  总结

  对于无明显急腹症,怀孕愿望强烈的患者可以先期待治疗,甲氨蝶呤一类药物更要谨慎。病情、风险预先交代好,多种情况都沟通尽量到位。

  事实上,宫内孕误诊为异位妊娠的病例一点都不罕见。在学术检索平台输入「宫内孕误诊」,可检索到 799 条结果。

  

  图 1 学术检索截图

  宫内孕易误诊为异位妊娠的原因

  为什么有那么多医生会把宫内孕误诊为异位妊娠呢?总结各文献中的观点,除了两者临床表现相似等疾病特点因素的影响外,更重要的是以下两点:

  1. 一朝被蛇咬十年怕井绳

  异位妊娠,往往意味着大出血、出血性休克、病情严重、危及生命等高风险。这直接影响了医生的诊断思维,一遇风吹草动,就往往考虑异位妊娠的诊断。

  笔者认为时刻保持这种警惕性是非常必要的,但是宫内孕和宫外孕治疗差别非常大,如果草木皆兵就过了。

  2. 过于依赖辅助检查

  这一条包括有两层意思:

  其一,过于依赖 B 超等各项辅助检查结果,忽视了对病史、临床表现的全面认识。

  其二,过于依赖某一次的 B 超等某一项辅助检查的结果,忽视了其他辅助检查结果,以及忽视了动态监测辅助检查结果的变化。

「调皮的胚胎」,宫外代孕宫内代孕傻傻分不清

  辅助检查是帮助临床诊断的工具,如果反过来被工具误导就不对了。

  想要避免这一误诊误治,有何技巧?

  为避免造成严重的难以挽回的后果,笔者从所查阅的部分文献中整理出了几点技巧,供大家参考:

  1. 仔细询问病史、月经史

  一般来说,受精 8~10 天,孕卵着床于子宫内膜,这时可在尿妊娠试验中获得弱阳性,而 B 超中的早期妊娠光环最早在停经 35 天可显示。但若孕妇合并盆腔炎,有时可在 B 超下探及与异位妊娠未破裂极其类似的图像,进而干扰医生的判断。

  因此,准确询问病史、月经史极为重要,对于停经时间短的孕妇,宫外孕的诊断可能是假的。

「调皮的胚胎」,宫外代孕宫内代孕傻傻分不清

  2. 多个指标综合考虑

  除了病史,辅助检查方面要综合考虑各个指标,如:β-HCG、血清孕酮、B 超等。

  值得一提的是,血清孕酮在鉴别早期宫内妊娠与异位妊娠方面意义重大,若 ≥ 80nmol/L,可基本排除异位妊娠;而若<5ng /L,提示胚胎死亡。

  3. 动态监测更为准确

  正常妊娠早期,每 1.2~2.2 d,血β-HCG 增加 1 倍,而异位妊娠者血 β-HCG 倍增时间缓慢。

  正常宫内妊娠,hCG 48 小时变化趋势如下:

  初始 hCG 水平<1500 mIU/mL,预期增长率为 49%;

  初始 hCG 水平介于 1500~3000mIU/mL 之间,预期增长率为 40%;

  初始 hCG 水平> 3000 mIU/mL 时,预期增长率为 33%。

  无论宫内宫外,若血清孕酮水平连续下降,提示流产可能。

  早孕者 B 超下可能发现不了宫内孕的正常孕囊,也发现不了宫外孕的异常孕囊,反而很容易被卵巢囊肿、盆腔炎、黄体破裂等干扰,因此,更要慎下结论,要多观察、复查。

  此外,对于无生育要求者,采取腹腔镜探查、诊断性刮宫术可非常明确地鉴别宫内妊娠与异位妊娠。这不属于本文重点讨论点,不在此赘述。

  最后用站友@yangbei860731 在帖子中的观点结尾:

  临床上没有手术的宫外孕其实都是临床诊断,都存在误诊的可能。

  因此治疗干预要慎重,不可盲目用药,也不可因患者心急而迁就她用药。

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